‘Het loont te investeren in depressiepreventie’

Waarom krijgen sommige mensen last van stemmingsstoornissen en anderen niet, ook als ze net zo veel tegenslag hadden? Die vraag houdt neurowetenschapper Marie-José van Tol al bezig sinds haar zestiende. Toen zag ze dat familieleden er ondanks moeilijkheden in hun jeugd toch in slaagden een mooi leven op te bouwen, terwijl dat anderen niet lukte. Ruim 25 jaar later probeert ze nog altijd dit vraagstuk te ontrafelen. Sinds 1 juli 2023 doet ze dat als hoogleraar Stemming & Cognitie bij de Rijksuniversiteit Groningen. Eind september noemde ze zichzelf in haar oratie een ‘stemmingsbouwkundige’, die probeert de stemming te ‘stutten’. Een mooie metafoor voor iemand die in aardbevingsgebied woont.

Voor dat stutten zet Van Tol in op het verbeteren van de mentale controle na herstel van een depressie. Die controle is nodig om emoties te reguleren. Onderdeel van de aanpak is dat mensen door ‘fantaseertaken’ oefenen met positieve emoties. Daarmee manipuleren ze het beloningssysteem in hun hersenen, en dat maakt dat ze hun mentale controle weer inzetten. Het idee is dat op deze manier de vicieuze cirkel waar mensen met een depressie in zitten, wordt doorbroken.

Jij stelt dat cognitieve problemen een sleutelrol spelen bij stemmingsstoornissen, en niet een symptoom zijn.

‘Inderdaad. Mensen die hersteld zijn van een depressie blijven vaak toch iets achter in hun cognitieve functioneren. Daarmee bedoel ik functies als aandacht, concentratie, geheugen, plannen en mentale flexibiliteit. Ze zijn nodig om emoties te reguleren, gebeurtenissen te interpreteren en doelgericht gedrag te vertonen of gedrag bij te sturen. Verstoringen in die functies hangen samen met een grotere kans op terugval in nieuwe depressieve perioden. Dat maakt het waarschijnlijk dat het om een kernproces gaat.’

Je hebt het dan over verstoringen in de ‘mentale controle’. Wat bedoel je daarmee?

‘Mentale controle is het vermogen om je aandacht ergens bij te houden en gericht op je doel af te gaan. Die controle kost energie. Grotendeels onbewust maak je steeds een kosten-batenanalyse: hoeveel moeite kost iets, wat levert het op en hoe zeker is dat je inspanning leidt tot het gewenste resultaat? Je schat dus van tevoren in of de verwachte beloning groot en waarschijnlijk genoeg is om je voor in te spannen.

Denk aan je belastingafgifte. Die stel je eerst uit: je hebt er geen zin in en het kost te veel moeite voor wat het je oplevert. Maar op een gegeven moment wordt de negatieve consequentie van het niet-doen zo groot dat je er toch van af wilt zijn. Dan slaat de balans door naar het wél doen van die aangifte. Het prettige gevoel dat je er daarna van af bent en dat je geen boete krijgt, motiveert voldoende om je ertoe te zetten.

Mensen met een depressie schatten beloningen anders in. En wie geen beloning verwacht die de moeite waard is, ziet af van de inspanning. Zo komen deze mensen tot niets. Daardoor gaan ze zich steeds waardelozer voelen en steeds minder doen. Het lukt ze niet meer om op te staan, zich aan te kleden of te ontbijten. Het is een vicieuze cirkel.’

Die jij wilt doorbreken met fantaseertherapie.

‘Ja. Voor het bevorderen van mentale controle voeg ik aan een al bestaande gedragsactivatietherapie een fantaseertechniek toe: “mental imagery”. Daarbij leer ik mensen om zich heel levendig in te denken hoe het zal zijn als ze handelen volgens hun persoonlijke waarden en hoe ze zich daarbij zullen voelen. In het voorbeeld van de belastingaangifte stellen patiënten zich dan voor dat dat klusje gedaan is en dat ze er daarmee voor hebben gezorgd dat zij en hun gezin geen financiële zorgen krijgen. Dat voorziene prettige gevoel kan helpen om de kosten-batenanalyse richting het investeren in cognitieve controle te bewegen. Althans, dat is de hypothese die ik nu ga onderzoeken.’

Waar komt dit idee vandaan?

‘Ik heb eerder al het effect van andere therapieën op de mentale en emotionele controle onderzocht. We kunnen van bestaande therapieën leren. Zo is van preventieve cognitieve therapie bekend dat die helpt om een terugval te voorkomen.’

Preventieve cognitieve therapie, wat is dat?

‘Een therapievorm die erop gericht is de negatieve aannames die mensen hebben om te keren. Ze is afgeleid van de klassieke cognitieve therapie van Aaron Beck, waarin mensen met een depressie zich bewust worden van hun negatieve denkkaders en de samenhang tussen een situatie en hun gedachten en gevoelens daarover.

In de preventieve cognitieve therapie worden fantasietaken gebruikt om de negatieve gedachten die patiënten over zichzelf hebben uit te dagen door het omgekeerde te denken. Door te fantaseren ervaren ze wat dat met hen zou doen en op die manier probeer je een vastzittende negatieve “leefregel” los te weken. Mensen kunnen bijvoorbeeld denken dat ze altijd alles goed moeten doen, omdat ze het anders niet waard zijn om van te houden. Dan kan de fantaseertaak zijn: stel je voor dat anderen ook van je houden als je alles fout doet. Hoe voel je je dan? Hoe zou je naar je werk gaan? Wat zou je zeggen? Hoe zou je erbij staan?’

Hoe vinden patiënten dat?

‘Onwennig. Dat is logisch, want ze worden volledig uit hun comfortzone gehaald. En dat is dus ook precies de bedoeling: ze losweken van hun negatieve gedachten. Mensen gaan soms lachen, of ze gaan anders zitten. Dat fantaseren lucht op: ik kom op mijn werk, ze rollen de rode loper voor me uit en iedereen vindt het fantastisch dat ik er ben. Ik zeg daarna in een vergadering steeds het eerste wat er in me opkomt en iedereen vindt me geweldig, of ik nu iets verkeerds zeg of niet.

Aan het eind van de oefening kijken de patiënten naar de eigen negatieve leefregels en de meest positieve leefregels en bedenken dan welke leefregels haalbaar zijn. Het is al winst als ze denken: als ik een fout maak, betekent dat niet dat ik een waardeloos mens ben. Daarnaast helpen we ze om een persoonlijk terugvalpreventieplan te maken.’

Is preventieve cognitieve therapie nieuw?

‘Nee, Claudi Bockting, hoogleraar Klinische Psychologie in de Psychiatrie aan het Amsterdam UMC, introduceerde de therapie ongeveer twintig jaar geleden in Nederland. Het staat in de Nederlandse richtlijn als kosteneffectieve manier om de kans op een nieuwe depressieve episode te verkleinen. Maar het besef dat terugval voorkomen kan worden door juist in de herstelde fase behandeling te bieden, begint pas de laatste vijf à tien jaar echt tot de praktijk door te dringen.

Ik vind dat fascinerend: je geeft dus op een moment dat het goed gaat met iemand therapie waarmee je op dat moment niets aan de symptomen verandert, en toch zorgt het ervoor dat diegene minder vatbaar wordt voor een terugval. Er is dus iets veranderd wat heel direct aan de kwetsbaarheid voor een depressie raakt. Als we meer inzicht hebben in dat mechanisme, kunnen we mensen beter en gerichter gaan behandelen – ook preventief.’

En therapieën die gericht zijn op het aanpakken van cognitieve problemen zou je ook bij andere stoornissen kunnen inzetten?

‘Ik denk van wel. Problemen in de mentale controle komen niet alleen voor bij depressie, maar ook bij psychose, de ziekte van Parkinson, hersentrauma, burn-out, postcovidsyndroom of bij mensen die chemotherapie hebben gehad. De oorzaak van de cognitieve problemen kan verschillen, maar misschien maakt dat voor de behandeling niet uit. Ik zie dat zorgverleners tegenwoordig minder gefocust zijn op DSM-classificaties en meer transdiagnostisch kijken naar waar mensen last van hebben. Het is mijn ambitie om multidisciplinair samen te werken aan een expertisecentrum voor preventie en herstel van cognitieve en stemmingsstoornissen.’

Je doet ook beeldvormend onderzoek. Maar een depressie kun je toch niet zien op een scan?

‘We weten dat de hersenen bij mensen met een depressie anders functioneren. We kijken op fMRI-scans of therapieën de hersenactiviteit beïnvloeden in gebieden die betrokken zijn bij cognitieve functies en het beloningssysteem, zoals de prefrontale cortex en het striatum. Zo vonden we dat preventieve cognitieve therapie positieve effecten heeft op de hersenactiviteit. Ook zagen we dat negatieve prikkels – die vaak een trigger zijn voor sombere gevoelens – na deze therapie minder hard binnenkomen.

Die scans zijn overigens slechts een onderdeel van het onderzoek. Daarnaast vragen we mensen om vragenlijsten in te vullen en doen we neuropsychologische tests. Daarmee onderzoeken we of het dagelijks functioneren en het cognitieve functioneren van mensen ook verbetert. En we weten al iets meer over risicofactoren voor het ontstaan of de terugkeer van een depressie. Als je een vrouw bent die hoog scoort op neuroticisme, heb je meer kans op een eerste depressie. Maar voor het risico op een terugval doen die kenmerken er niet toe.’

Kunnen individuele patiënten ook iets hebben aan dat beeldvormende onderzoek?

‘Op basis van patroonherkenning in grote datasets zou je individuele voorspellingen kunnen doen over de kans op terugval van een depressie. Uiteraard is dat niet ideaal voor in de klinische praktijk. Een scan voor iedereen is niet haalbaar, en ook niet nodig. Toch kunnen we van die voorspellende patronen wel leren over de rol die de hersenen en cognitieve processen spelen bij terugval.’

Is depressie primair een hersenstoornis?

‘Dat ik me richt op hersenonderzoek betekent niet dat ik depressie alleen zie als een hersenstoornis. Er zijn natuurlijk nog tal van andere elementen die er een rol bij spelen, en die elkaar onderling ook weer beïnvloeden. Denk aan genen, hormonen en neurotransmitters, persoonlijkheidskenmerken, copingstrategieën, sociale omgeving en misschien ook wel darmbacteriën.

Onze hersenen zijn wel van cruciaal belang voor het verwerken van informatie uit het lichaam en de omgeving. Ik wil graag begrijpen waarom de mentale controle bij sommige mensen slechter is dan bij anderen. Als we daar meer inzicht in hebben, hoop ik dat we op een gegeven moment met een aantal tests kunnen bepalen wat het kwetsbaarheidsmechanisme is van een patiënt. Op basis daarvan kun je dan bepalen bij welke behandeling patiënten het meest gebaat zijn. Dat kan medicatie zijn of preventieve cognitieve therapie, maar zijn natuurlijk ook nog andere behandelingen mogelijk – al dan niet in combinatie. Bijvoorbeeld andere psychotherapeutische technieken, hersenstimulatie of leefstijlinterventies. Het doel is om terugvalpreventie en liefst ook primaire preventie te personaliseren.’

Op welke termijn denk je dat dat mogelijk zal zijn?

‘Dat hangt af van hoeveel onderzoek we ernaar doen en de hoeveelheid geld die daarvoor beschikbaar is. Er is nu vooral veel geld voor onderzoek naar medicatie; voor preventie en niet-medicamenteuze behandelingen is minder aandacht. Dat terwijl een op de vijf mensen gedurende het leven een depressieve episode zal doormaken. En van de mensen die daarvan herstellen, zal ongeveer de helft opnieuw een depressie krijgen. Gerichte preventie en behandeling levert veel op aan levensgeluk, gezondheid en productieve levensjaren. En het scheelt in de zorgkosten. Het loont om te investeren in het brein.’