Anorectale klachten

Anorectale klachten komen veel voor bij volwassen mannen en vrouwen.1 De meest voorkomende anale klachten zijn bloedverlies, jeuk, een zwelling, pijn en ongewild verlies van vocht of ontlasting. Deze klachten kunnen los van elkaar voorkomen, maar ook samen, en worden verklaard door verschillende aandoeningen. De klachten zijn vaak hinderlijk en sociaal belemmerend en patiënten ervaren een drempel om ermee naar de dokter te gaan. Het ziekteverzuim is aanzienlijk en zodoende vormen anorectale klachten een belangrijk maatschappelijk probleem. De oorzaken van deze klachten zijn echter vaak goed te behandelen. Een goede anamnese is de basis voor verdere diagnostiek, waarbij het lichamelijk onderzoek centraal staat. De anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende om de oorzaak vast te stellen en te behandelen.

Diagnostiek

Waar let je op bij de anamnese?

Algemene anamnestische vragen gaan over de frequentie en consistentie van de ontlasting. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van de Bristol-stoelgangkaart (figuur 1).2 Daarbij horen ook vragen over het toiletgedrag, zoals persen, de duur van het toiletbezoek en onvolledige evacuatie. Het is belangrijk om te weten of er bloed of slijm bij of door de ontlasting zit. Vraag ook naar pijn bij de ontlasting: doet het ontlasten zelf pijn, of doet het pijn ná het ontlasten pijn, en hoe lang houdt de pijn dan aan?

Figuur 1

De Bristol-stoelgangkaart

Andere aspecten die in de anamnese aan de orde moeten komen zijn de hygiëne, alarmsymptomen en het beloop. Welke hygiënemaatregelen neemt de patiënt? Kost het moeite om schoon te worden? Gebruikt de patiënt papier (hoeveel?), vochtige toiletdoekjes of water? Zijn er alarmsymptomen die kunnen wijzen op een maligniteit, zoals gewichtsverlies, algemene malaise, nachtelijke pijn en loze aandrang? Hoe lang bestaan de klachten; was er een specifieke aanleiding en hoe is het beloop?

Tot slot verdient de impact die de klachten hebben op het welbevinden van de patiënt aandacht. Vraag welke maatregelen de patiënt zelf al genomen heeft, en of hij of zij zich zorgen maakt. Denk bij impact ook aan het dagelijks functioneren, sociale interacties, seksualiteit en arbeidsparticipatie.

Anale pijn

Anale pijn kan worden verklaard door anale fissuren, perianale abcessen of getromboseerde hemorroïden (tabel 1). Proctalgia fugax is de term die gebruikt wordt voor pijnklachten die niet aan een van deze aandoeningen toegeschreven kan worden. Het pijnpatroon leidt naar de diagnose. Zo is de pijn bij fissura ani voornamelijk gerelateerd aan de defecatie. Pijn ná de ontlasting duidt meestal op een hypertone bekkenbodem. Bij getromboseerde hemorroïden kan er sprake zijn van een voorafgaande periode met helderrood bloedverlies per anum, met of zonder jeuk.

Tabel 1

Aandoeningen die passen bij anorectale klachten

Anale jeuk

Jeuk zonder bloedverlies past bij een dermatologische aandoening, hemorroïden of een worminfectie. Bij een deel van de patiënten is er geen verklaring te vinden voor de klachten van perianale jeuk. Bij verlies van vocht of feces kan een verminderde sluitfunctie van de anale sfincter een rol spelen, of een afname van de bekkenbodemspierkracht door veroudering of een eerder trauma. Ook chronische diarree of juist obstipatie kan een verklaring zijn. Fecale incontinentie gaat vaak samen met incontinentie voor urine.

Lichamelijk onderzoek?

Hoe voer je de inspectie uit?

De patiënt ligt op de linker zij met de knieën opgetrokken, waarbij het gebied van aandacht is ontkleed en goed wordt verlicht; zorg dus voor een goede lichtbron. Let op perianale huidafwijkingen, zoals eczeem, psoriasis of mycose, roodheid of zwelling, marisken (skintags), zichtbare hemorroïden – al dan niet getromboseerd –, mucosaprolaps en rectumprolaps. Door de anus licht te spreiden kan een fissuur zichtbaar worden; bij 80% van de patiënten met een fissuur bevindt deze zich in de middellijn, meestal posterieur. Fissura ani, hemorroïden en rectumprolaps worden het best zichtbaar bij persen.

En hoe voer je een rectaal toucher uit?

Een rectaal toucher hoort niet pijnlijk te zijn, tenzij er sprake is van een anale fissuur of de patiënt angstig is. De wijsvinger met glijmiddel op de handschoen wordt voorzichtig ingebracht (figuur 2a).3 Vervolgens wordt de kracht en de functie van de sfincter en de bekkenbodem beoordeeld in rust (rustdruk), tijdens aanspannen (knijpkracht) en tijdens persen (relaxatie).

Figuur 2

Uitvoering van het rectaal toucher

Wat zeggen de bevindingen bij het rectaal toucher?

De rustdruk is een maat voor de functie van de interne sfincter, een onwillekeurige spier. Hypertonie kan wijzen op een fissura ani, of kan gepaard gaan met moeizame defecatie of symptomatische hemorroïden. Hypotonie wordt gevonden bij klachten van soiling (dat is het verlies van vocht), incontinentie, mucosaprolaps, rectumprolaps en hemorroïdale prolaps.

De knijpkracht is een maat voor de functie van de externe sfincter, een willekeurige spier. Bij het wat dieper toucheren kan heel eenvoudig de m. puborectalis worden aangehaakt (figuur 2c). Bij persen hoort deze te relaxeren, waarmee de anorectale hoek verstrijkt (figuur 2e). Het onvermogen om de bekkenbodem op de juiste manier aan te spannen of te relaxeren wordt dyssynergie genoemd, een verschijnsel dat vaak gepaard gaat met zowel obstructieve defecatie als incontinentie. Met een goed uitgevoerd rectaal toucher is dit goed vast te stellen zonder dat er aanvullend onderzoek nodig is.

Na de beoordeling van de spierkracht en -coördinatie wordt er gevoeld naar fissuren, een tumor of poliep en de consistentie van eventueel aanwezige ontlasting. Als laatste wordt vastgesteld of er bloed aan de handschoen zit.

Het rectaal toucher kan aangevuld worden met een proctoscopie als er sprake is van bloedverlies maar bij perianale inspectie geen afwijkingen zijn gevonden die het bloedverlies kunnen verklaren. Bij de proctoscopie kan de mucosa beoordeeld worden op de aanwezigheid van proctitis, hemorroïden, fissuren, ulcera, condylomen en oxyuren.

Oorzaken en behandeling

In dit artikel beperken wij ons tot de meest voorkomende benigne anale aandoeningen. Per aandoening bespreken we de oorzaken en de behandeling.

Hemorroïden

De hemorroïdale plexus vormt anale vaatkussentjes die zijn omgeven door een netwerk van steunweefsel. Ze spelen een rol bij het afsluiten van de anus en de sensibiliteit, en dragen zodoende bij aan de continentie. Bij insufficiëntie van de vaatplexus ontstaat vaatdilatatie en hyperplasie. Onder invloed van druk, diarree of collageenaandoeningen degenereert het steunweefsel en kunnen de vaatkussentjes uitzakken.4 Wanneer ze klachten veroorzaken, spreekt men van hemorroïden (figuur 3).

Figuur 3

Hemorroïden

De behandeling is in eerste instantie conservatief (tabel 2). Ongeveer 50% van de patiënten met hemorroïden vindt dat hun klachten voldoende afnemen na regulatie van de ontlasting, optimaliseren van het toiletgedrag en aanpassingen in de leefstijl.5 Zitbaden worden vaak aanbevolen, maar er is geen evidentie voor de effectiviteit daarvan; hetzelfde geldt voor topicale middelen en suppositoria.

Tabel 2

Algemene adviezen aan patiënten met hemorroïden

Als de klachten persisteren, kan gekozen worden voor rubberbandligatie, sclerotherapie of operatieve behandeling. De keuze wordt van oudsher gebaseerd op de Goligher-classificatie op basis van de mate van prolaps (tabel 3).

Tabel 3

Goligher-classificatie voor de indeling van hemorroïden

Deze classificatie is gebaseerd op de mate van prolaps

Idealiter is de keuze van behandeling het resultaat van gezamenlijke besluitvorming.6 We bespreken hier kort de meest gebruikte behandelingen (figuur 4).

Figuur 4

Stroomschema voor de behandeling van hemorroïden

Sclerotherapie Hierbij krijgt de patiënt in een of meer behandelingen injecties met lauromacrogol 400 3% toegediend via een proctoscoop. Dit leidt tot ontstekingsreacties met lokale sclerose van submucosaal weefsel, waardoor het hemorroïdale weefsel aan de anorectale wand gefixeerd wordt. Door obliteratie van het vaatbed krimpt het hemorroïd. De effectiviteit lijkt vergelijkbaar te zijn met die van rubberbandligatie, maar het bewijs daarvoor moet nog geleverd worden in een momenteel lopende trial. Deze behandeling is daarom niet opgenomen in de Nederlandse richtlijn.

Rubberbandligatie Via een proctoscoop worden maximaal 3 of 4 rubberbandjes over het slijmvlies aan de basis van het hemorroïd geplaatst; dit gebeurt met een vacuümsysteem. De bloedtoevoer wordt afgesloten en er ontstaat necrose. Dit resulteert in fibrose en fixatie het hemorroïdale weefsel aan de omliggende anale mucosa, wat de mate van prolaps vermindert. De belangrijkste nadelen zijn een drukkend gevoel met loze aandrang tijdens en na behandeling. De behandeling kan zo nodig na 6-8 weken herhaald worden. Aangeraden wordt om niet meer dan 2-3 behandelingen te geven. Bij een eerste behandeling met rubberbandligatie is het recidiefpercentage 49%; bij herhalen van de behandeling daalt dit naar 32%.7

Hemorroïdectomie Hierbij wordt de hemorroïdale plexus aan de basis geligeerd en de mucosa met de hemorroïdale plexus via een huidincisie verwijderd. De mucosa wordt vervolgens weer met hechtingen gesloten. Het recidiefpercentage na 1 jaar bedraagt 14%.8

Getromboseerde hemorroïden

De terminologie aangaande getromboseerde hemorroïden is verwarrend en in de literatuur worden verschillende benamingen door elkaar gebruikt.9 Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen intern getromboseerde en extern getromboseerde hemorroïden. De eerstgenoemde vorm wordt veroorzaakt wordt door stasis van het bloed in de plexus haemorrhoidalis superior, de tweede vorm door stasis in de plexus haemorrhoidalis inferior, ofwel de perianale randvenen.

Trombosering van perianale randvenen gaat meestal gepaard met heftige pijn en een harde zwelling, vaak ook met zwelling van het omliggende weefsel (figuur 5). De behandeling kan conservatief of operatief zijn; de keuze is voornamelijk gebaseerd op de mening van experts. Mogelijk geeft incisie van het hemorroïd onder lokale verdoving en exprimatie van het stolsel een sneller herstel en minder recidieven.10 Deze ingreep kan het beste plaatsvinden in het acute stadium (binnen 2 à 3 dagen na het ontstaan). Daarna is het trombus al aan het resorberen en kan het niet altijd goed in toto verwijderd worden.

Figuur 5

Externe getromboseerde hemorroïden

Marisken (skintags)

Marisken of skintags zijn restverschijnselen van hemorroïden, hoewel ze ook voorkomen bij mensen zonder een voorgeschiedenis hiervan. Ze geven meestal geen klachten. Als de patiënt toch last heeft van mechanische bezwaren, jeuk of bemoeilijkte anale hygiëne, kunnen ze onder lokale verdoving verwijderd worden.

Anale fissuren

Een fissuur is een scheurtje in de mucosa van de anus, distaal van de linea dentata. Deze afwijking gaat meestal gepaard met messcherpe pijn tijdens defecatie en helderrood bloedverlies. Sommige patiënten krijgen pas na de ontlasting pijn, die uren kan aanhouden. Fissuren kunnen een teken zijn van bekkenbodemhypertonie. Een groep patiënten met anale fissuren heeft bij navraag ook andere klachten die passen bij bekkenbodemdisfunctie, zoals een moeizame defecatie, moeizame mictie en dyspareunie. Het onvermogen om de bekkenbodem op de juiste wijze aan te spannen of te relaxeren wordt, zoals gezegd, dyssynergie genoemd. Dit verschijnsel kan een rol spelen bij obstructieve defecatie en obstipatie.

De primaire behandeling voor anale fissuren bestaat uit leefstijladviezen, regulatie van de ontlasting met vezels of laxantia en relaxatie van de sfincter door topicale middelen, zoals diltiazem en isosorbidedinitraat. Diltiazem heeft de voorkeur, omdat dit middel maar 2 maal daags ingebracht hoeft te worden en isosorbidedinitraat 5 maal daags. De behandelduur bedraagt ten minste 6 weken. Bij een behandelduur van 6 weken is het genezingspercentage 60-90%, maar met een recidiefpercentage tot 46%.11 Verdovende crème, zoals lidocaïnecrème, kan enige verlichting geven.

Bij vastgestelde bekkenbodemdisfunctie, zoals dyssynergie of bekkenbodemhypertonie, is bekkenbodemfysiotherapie met biofeedback nuttig. In een recente studie is aangetoond dat patiënten die met bekkenbodemfysiotherapie werden behandeld, sneller genazen en minder pijn hadden.12

Als tweedelijnsbehandeling kan botulinetoxine gegeven worden, eventueel gecombineerd met debridement van de fissuur. Het genezingspercentage bedraagt 60-80%, met een recidiefpercentage tot 42%.11,13,14

Als laatste chirurgische optie rest de laterale interne sfincterotomie, waarbij de interne sfincter partieel gekliefd wordt. De genezingskans is met 95% hoog, maar bij 3-14% van de patiënten treedt een onomkeerbare complicatie op, namelijk soiling en lichte incontinentie.15 Terughoudendheid met deze ingreep is geboden bij een lage sfincterdruk en bij patiënten met de ziekte van Crohn. Bij deze patiënten kan eventueel gekozen worden voor herstel met een V-Y-plastiek of een ‘anal advancement’-plastiek.16

Hardnekkige anale jeuk

Anale jeuk kent verschillende oorzaken (tabel 4). Onafhankelijk van de oorzaak is het resultaat een vicieuze cirkel van jeuk en krabben met pathologische veranderingen van de huid tot gevolg.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een feceskweek, banale kweken van bacteriën en schimmels, bij erosies een herpeskweek, biopsie bij een huidafwijking met (pre)maligne aspect, en hiv-test of soa-screening op indicatie.

De basis van de behandeling bestaat uit correcte hygiënische maatregelen, tenzij een causale behandeling mogelijk is. Zo nodig wordt deze aangevuld met een specifieke lokale therapie of ondersteund met een systemische behandeling (zie tabel 4). Bij aanhoudende klachten kan er verwezen worden naar een dermatoloog.

Tabel 4

Etiologie van pruritus ani

Proctalgia fugax

Proctalgia fugax is een pijnsyndroom zonder duidelijk biologisch substraat, dat gekenmerkt wordt door hevige, intermitterende, vaak nachtelijke anale of perianale pijn. De patiënt beschrijft scherpe en hevige krampen in het perianale, anale en ‘inwendige’ gebied, soms uitstralend naar de gluteale of genitale regio’s. Meestal is de pijn van korte duur, enkele seconden of minuten; deze pijn kan zich voordoen in episoden afgewisseld met pijnvrije perioden van dagen tot maanden.17

Een neuralgie van de n. pudendus is een mogelijke verklaring. Disfunctie van de interne sfincter of inflammatoire uitlokking van de pijn bij proctitis speelt mogelijk ook een rol.18

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en door andere oorzakelijke factoren uit te sluiten met lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullende diagnostiek.19

Het belangrijkste aspect van de behandeling is educatie van de patiënt over de diagnose en geruststelling bij eventuele zorgen of angsten. Omdat de aanvallen meestal niet frequent zijn en van korte duur, heeft medicamenteuze behandeling beperkt toegevoegde waarde. Het wetenschappelijke bewijs voor de effectiviteit van behandelingen is laag. Manuele handelingen, zoals druk tegen het perineum of anale dilatatie met een vinger, kunnen verlichting bieden. Inhalaties van salbutamol zijn onderzocht bij kleine aantallen patiënten en zijn mogelijk effectief, hoewel het werkingsmechanisme onduidelijk is.19 Proefbehandelingen met neuromodulatoren, maar ook calciumantagonisten kunnen overwogen worden, maar zijn niet goed onderzocht.20

Perianale fistel

Een perianale fistel begint bij 80% van de patiënten met een perianaal abces. De klachten bestaan uit vocht- of bloedverlies, lokale huidafwijkingen, jeuk en pijn. De diagnostiek bestaat uit lichamelijk onderzoek waarbij specifiek gezocht wordt naar een of meer uitwendige openingen. Bij rectaal toucher kan soms een inwendige opening worden gevoeld.

De behandeling is altijd operatief en kan bestaan uit een sfinctersparende operatie of een fistulotomie. De behandeling is gericht op het verminderen van de klachten zonder meer schade toe te brengen. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen hoge en lage fistels; dit onderscheid berust op de mate waarin de interne en externe kringspier betrokken zijn. Lage fistels kunnen worden gekliefd (fistulotomie), in tegenstelling tot hoge fistels.

Meestal vindt er diagnostiek in de vorm van endoanale echografie of MRI plaats om het onderscheid tussen hoge en lage fistels te maken en een behandelstrategie te bepalen. Het recidiefpercentage bij hoge fistels is hoog. Bij complexe fistels kan er ook voor gekozen worden om een seton te plaatsen (dat is een kunststof draad die in het fistelkanaal gelegd wordt) en af te zien van verdere ingrepen. Tot slot moet overwogen worden of de ziekte van Crohn een oorzaak van de fistel kan zijn; pas de diagnostiek en behandeling daar zo nodig op aan.

Wat te doen bij een ingebracht corpus alienum?

Het kan gebeuren dat een anaal ingebracht corpus alienum het lichaam niet meer spontaan verlaat. In onderling overleg tussen de chirurg en de mdl-arts kan de minst invasieve methode voor het verwijderen van het object gekozen worden. Deze is afhankelijk van de grootte, vorm en lokalisatie in het rectum of colon. Het gebruik van topicale middelen draagt niet bij aan de evacuatie van het corpus alienum. Soms lukt het om het object met een rectaal toucher te verwijderen.

Wanneer het object succesvol via de anus verwijderd is, moet een proctoscopie verricht worden om eventuele mucosaschade te beoordelen. Al met al is het bij een vermoeden van een anaal corpus alienum verstandig om de patiënt direct te verwijzen naar de Spoedeisende Hulp.21

Tot besluit

Anale klachten komen veel voor en worden beïnvloed door factoren als leefstijl, defecatiepatroon en toiletgewoontes. De pijlers van de diagnostiek bestaan uit een gerichte anamnese met aandacht voor genoemde factoren en invloed op het welbevinden gevolgd door een zorgvuldig lichamelijk onderzoek met beoordeling van de bekkenbodem. Behandeling kan veelal in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. De behandeling is voornamelijk conservatief en bestaat uit het geven van uitleg, klachten vermindering door correcte huidhygiëne en topicale middelen, optimalisatie van het toiletgedrag en bekkenbodemfysiotherapie.

Het is van belang om de effecten op te volgen en zo nodig bij te sturen. Bij onvoldoende resultaat kan er verwezen worden naar de tweede lijn.